본인부담상환제란, 갑작스러운 사고나 질병으로 입원과 수술을 하고, 큰 비용을 지출해야한다면 누구에게나 부담스러운 일이기에, 국가에서는 아프거나 다쳤을 때 치료비의 부담을 덜어주기 위한 국가 제도예요.

그래서 많은 분들이 일정 기간 동안 부담한 의료비가 연간 소득에 따라 정해진 상한선을 넘을 경우 그 초과액을 건강보험에서 환급 받고, 고액의 의료비 부담을 줄일 수 있죠.

하지만 요즘, 실손 보험으로 의료비 청구를 받은 후 본인부담상한제를 추가로 더 받을 수 있는지에 대해 이야기가 많은데요.

오늘은 실손 보험을 받을 후 본인부담상환제도 받을 수 있는지, 대법원 판결 사례까지 알려드릴게요.

1. 본인부담상한액은?

본인부담상한제는 연간 기준으로 적용돼요. 즉, 한 해 동안 발생한 본인 부담금이 연간 상한액을 초과해야 혜택을 받을 수 있죠. 단, 비급여 항목은 적용되지 않으므로, 의료비가 비급여 항목으로 발생할 경우 환급받지 못해요.

본인부담상한액은 개인의 연간 소득에 따라 다르게 설정돼요. 일반적으로 소득이 낮을수록 상한액이 낮고, 소득이 높을수록 상한액이 높아지는 구조이죠.

[연평균 건강보험료 분위]

본인부담상한액은 연평균 건강보험료로 결정되고 지역가입자는 세대별, 직장자입자 및 피부양자는 사입자 보험료 기준으로 책정돼요.

[연간 본인부담액 계산 방법 ]

연간 본인부담액은 입원 및 외래 진료에서 본인이 실제로 지출한 의료비를 모두 합산하여 계산해요. 건강보험공단의 홈페이지나 모바일 앱을 통해 연간 의료비 내역을 확인할 수 있어요.

[본인부담상한제 환급일정]

환급은 매년 연말 정산이 완료된 후, 자동으로 건강보험공단을 통해 진행돼요. 보통 1월 말에서 2월 초에 환급이 이루어지며, 환급액은 본인 계좌로 지급되죠.

[본인부담상환제 참고 콘텐츠]

병원비를 환급 받을 수 있는 본인부담상환제 글이에요. 더 자세한 본인부담상환제에 대해서 알 수 있답니다.

아래 링크를 눌러 확인해 보세요.

2. 실손보험을 받으면 본인부담상한제를 받을 수 있을까?

본인부담상한제는 실손보험 가입여부와 관계없이 본인부담상한액 초과금이 발생하면 지급돼요.

다만 보험사들이 본인부담상한액 초과금을 공제하고 실손보험금을 지급하는 문제는 개인이 민간 보험사와 계약한 약관에 의해 발생되는 문제로 공단이 관여할 수 없어요.

3. 대법원 실제 판례 내용

대법원은 1세대 실손의료보험 가입자라도 본인 부담 상한제를 초과한 의료비는 보험사에서 지급하지 않아도 된다는 판결을 내렸어요.

대법원은 “본인 부담 상한액을 초과하는 금액은 보험금 지급 대상이 아니다”라고 판결하며, 하급심에서 엇갈렸던 판결을 정리한거죠.

2021년 A씨가 현대해상에 입원 치료비 보험금을 청구하면서 시작된 사건인데요. A씨는 1세대 실손보험 가입자로, 본인 부담 상한제를 초과한 약 111만 원에 대해 보험금을 청구했으나, 현대해상은 이를 거부했어요.

본인 부담 상한제는 일정 한도 이상의 의료비를 국민건강보험공단이 돌려주는 제도로, 금융감독원은 2009년부터 상한 초과분에 대해 보험사가 지급할 의무가 없다고 명시한 표준약관을 만들었어요. 그러나 A씨는 이 약관이 개정되기 전에 계약을 체결해 분쟁이 발생했죠.

법원은 처음에 상한 초과분을 공단 부담금으로 보고, 보험사 측에 유리한 판결을 내렸어요. 그러나 2심에서는 약관 해석이 명확하지 않을 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다며, A씨의 손을 들어줬죠.

대법원은 다시 이를 뒤집어 “피보험자가 최종적으로 부담한 금액만 보험금 지급 대상”이라며, 상한 초과분은 지급 대상이 아니라고 판단했어요. 이 판결은 국민건강보험법에 따른 본인 부담 상한제를 초과한 금액은 보험금 지급 대상에서 제외된다는 첫 판결이에요.

본인부담상한제는 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해 국가에서 마련한 제도로, 실손보험과 관계없이 일정 기준을 초과한 의료비는 건강보험공단에서 환급받을 수 있어요. 하지만 최근 대법원 판결에 따르면, 실손보험과 본인부담상한제는 별개로 운영된다는 것이 명확히 정리됐습니다.

즉, 실손보험 가입자라도 본인부담상한제를 통해 돌려받은 금액은 실손보험 보상 대상에서 제외된다는 거죠. 따라서 실손보험사와의 계약 약관에 따라, 본인이 실제로 최종 부담한 금액만 보험금을 청구할 수 있어요. 이 판결은 향후 유사한 보험 청구 분쟁에 중요한 기준이 될 것으로 보입니다.

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